Wie kann Ergotherapie verordnet werden?
Zusammenfassung:
Die Ergotherapie ist eine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkassen und wird von Ihrem Haus- oder Facharzt verordnet.
Sie kann in der Praxis in Einzel-, Parallel- und Gruppenbehandlungen sowie als Hausbesuch durchgeführt werden. Dazu zählt der Hausbesuch beim immobil gewordenen Patienten aber auch die Therapie von Kindern in ihrem Kindergarten oder Schule, wenn es so verordnet ist.
Von nicht zuzahlungsbefreiten Kassenpatienten müssen wir im Auftrag der Krankenkassen eine Zuzahlung von 10% des Rezeptwertes sowie eine Rezeptgebühr von 10 Euro einziehen.
Kinder bis 18 Jahre und Erwachsene mit chronischen Krankheitsbildern sind in der Regel von einer Zuzahlungspflicht befreit.
Grundlage für die Verordnung von Ergotherapie sind die Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. Sie sind für die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und die Krankenkassen verbindlich.
Der Verordnung von Heilmitteln durch den Vertragsarzt, bzw. die Vertragsärztin zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt im Hinblick auf die einzelnen Indikationen ein definierter Regelfall zugrunde. Dieser Regelfall geht von der Annahme aus, dass das angestrebte Therapieziel mit dem jeweiligen Heilmittel im Rahmen der sogenannten Gesamtverordnungsmenge des Regelfalls erreicht werden kann. Dies heißt jedoch nicht, dass die Gesamtverordnungsmenge ausgeschöpft werden muss. Die Verordnungsmenge richtet sich vielmehr nach der Schädigung/Funktionsstörung im jeweiligen Einzelfall.
Die Verordnung im Rahmen des Regelfalls wird unterteilt in eine Erst- und eine Folgeverordnung. Nach der Erstverordnung gilt jede weitere Verordnung als Folgeverordnung. Der Vertragsarzt hat somit die Möglichkeit, die Behandlungseinheiten unabhängig von der Zahl der ausgestellten Folgeverordnungen bis zur Gesamtverordnungsmenge flexibel einzusetzen.
Welche Heilmittel im Einzelfall verordnet werden können, ist in Ziffer 24 und im Heilmittelkatalog der Heilmittel-Richtlinien geregelt.
In den Heilmittel-Richtlinien wird davon ausgegangen, dass im Regelfall das Therapieziel spätestens mit der im Heilmittelkatalog angegebenen Gesamtverordnungsmenge erreicht werden kann. Dabei sind als Erstverordnung zunächst (meist) nur die im Heilmittelkatalog festgelegten Teilmengen verordnungsfähig, z.B. bis zu 6 oder bis zu 10 Einheiten. Danach muss sich der Arzt erneut vom Zustand des Patienten überzeugen. Falls erforderlich, kann eine Folgeverordnung vorgenommen werden, wobei auch deren Teilmenge je Diagnosegruppe im Heilmittelkatalog festgelegt ist. Je nach Gesamtverordnungsmenge sind weitere Folgeverordnungen möglich.
Nach einer Erstverordnung gilt jede Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung (desselben Regelfalls) als Folgeverordnung. Der Vertragsarzt hat somit die Möglichkeit, die Behandlungseinheiten unabhängig von der Zahl der ausgestellten Folgeverordnungen bis zur Gesamtverordnungsmenge flexibel einzusetzen.
Verordnungen außerhalb des Regelfalls
Lässt sich das Therapieziel nicht mit der im Katalog vorgegebenen Gesamtverordnungsmenge erreichen, sind weitere Verordnungen außerhalb des Regelfalls (insbesondere längerfristige Verordnungen) möglich. Die Verordnungsmenge richtet sich dann nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Der Versicherte muss eine Verordnung außerhalb des Regelfalls vor der Fortsetzung der Therapie der zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung vorlegen. Damit eine Behandlung nicht unterbrochen werden muss, übernimmt die Krankenkasse die Kosten des Heilmittels unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag. Die Kosten für bereits erbrachte Leistungen werden nicht zurückgefordert.
Rückfall oder neue Erkrankungsphase
Tritt ein Rückfall oder eine neue Erkrankungsphase nach einem behandlungsfreien Intervall von mindestens 12 Wochen auf, wird die Verordnung als neuer Regelfall betrachtet. Dafür können wieder Heilmittel bis zur Gesamtverordnungsmenge verordnet werden. Tritt ein Rückfall oder eine neue Erkrankungsphase vor Ablauf dieses Intervalls auf, muss eine Verordnung "außerhalb des Regelfalls" vorgenommen werden.
